Kúpeľná liečba predstavuje dôležitú súčasť zdravotnej starostlivosti, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú liečbu. V tomto článku sa zameriame na podmienky úhrady kúpeľnej liečby zdravotnou poisťovňou, s dôrazom na možnosti, ktoré ponúkajú kúpele Piešťany.
Kúpeľná starostlivosť a Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP)
VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Žiadosť o kúpeľnú starostlivosť, či už v papierovej forme alebo elektronicky cez portál pre PZS (e-Žiadosť), vypisuje lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť, alebo všeobecný lekár pre dospelých alebo deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu.
Proces schvaľovania a dôležité lehoty
Kompletne vyplnený návrh na kúpeľnú starostlivosť musí byť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov uvedených v návrhu a údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je návrh kompletný, VšZP ho posúdi spravidla do 30 dní od jeho doručenia.
V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne zaujímal o výsledok, pretože to nemá vplyv na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku.
Zmluvné podmienky a výber kúpeľov
VšZP prehodnocuje zmluvné podmienky s prírodnými liečebnými kúpeľmi (PLK) s cieľom skvalitňovať poskytovanú kúpeľnú starostlivosť. Medzi zmluvných partnerov VšZP patria aj Slovenské liečebné kúpele Piešťany a mnohé ďalšie kúpeľné zariadenia na Slovensku.
Prečítajte si tiež: Útulná kúpeľňa s hnedým obkladom
Postup po schválení návrhu
VšZP od mája 2023 zasiela schválené návrhy poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenec je v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informovaný o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu si poistenec dohodne priamo s PLK, ktoré si vyberie zo zoznamu, a poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola doručená z VšZP.
Nadštandardné služby a benefity VšZP
VšZP poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašle. Okrem toho, VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr s cieľom zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.
Riešenie špecifických situácií
Platnosť návrhu a prerušenie kúpeľnej starostlivosti
V prípade, že skončila platnosť návrhu, môže poistenec doručiť písomnú žiadosť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti návrhu.
Ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj návrh po termíne platnosti, poistenec podáva písomnú žiadosť s prílohami na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti návrhu.
Kúpeľná starostlivosť so sprievodcom
Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.
Prečítajte si tiež: Výber madiel do kúpeľne OBI
Zamietnutie úhrady kúpeľnej starostlivosti
V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia a poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.
Vrátenie návrhu z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť
V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť.
Kontraindikácie kúpeľnej liečby
Medzi kontraindikácie kúpeľnej liečby patria:
- Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
- Epilepsia okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
- Inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.
Kúpeľná liečba v Piešťanoch
Absolvovanie kúpeľnej liečby v Piešťanoch s úhradou od zdravotnej poisťovne je skvelou príležitosťou zlepšiť svoje zdravie a pohodu. Ak máte indikáciu na liečbu podľa skupiny A, určite zvážte túto možnosť. Neváhajte a obráťte sa na svojho lekára, aby vám vypísal návrh na kúpeľný pobyt v skupine A.
Postup rezervácie pobytu cez zdravotnú poisťovňu
Ak chce klient absolvovať liečenie hradené poisťovňou, musí najprv riadne podať žiadosť a počkať, kým ju zdravotná poisťovňa schváli.
Prečítajte si tiež: Nadčasová elegancia v kúpeľni
- Žiadosť o zaradenie do kúpeľnej liečby v skupine A je možné podať prostredníctvom formulára Návrh na kúpeľný pobyt, ktorý vyplní lekár. Už v tejto etape ho môžete požiadať, aby ako odporúčané zariadenie uviedol jedno z kúpeľných zariadení Ensana.
- Poistenec potom predloží tento formulár na poisťovni a čaká na jej vyjadrenie.
- Návrh na kúpeľný pobyt musí byť doručený do poisťovne najneskôr 6 týždňov pred skončením indikácie.
- Poisťovňa má na posúdenie žiadosti 30 dní od jej doručenia a o výsledku bude klienta písomne informovať.
- V rámci indikačnej skupiny A poisťovňa pokryje náklady na ubytovanie, stravovanie, lekársku starostlivosť a liečebné procedúry v izbách kategórie štandard (dvojposteľová izba a spoločné sociálne zariadenie mimo izby).
- Klient hradí poplatok za stravovanie a ubytovanie za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu.
Podmienky úhrady a indikačný zoznam
Úhrada kúpeľnej liečby sa riadi podľa platnej legislatívy - podľa Indikačného zoznamu, kde je presne stanovené, aké diagnózy sa liečia v kúpeľoch a za akých podmienok. Pacient musí splniť zákonné podmienky a dodržiavať pravidlá liečby. O vhodnosti kúpeľov pre pacienta rozhoduje ošetrujúci lekár. Ak uzná, že kúpeľná liečba je potrebná, zašle do zdravotnej poisťovne kúpeľný návrh. Poisťovňa ho posúdi, prípadne schváli úhradu liečby.
Špecifiká žiadostí cez poisťovňu Dôvera
Poisťovňa Dôvera vybavuje elektronické žiadosti do 5 pracovných dní a papierové žiadosti spracuje do 10 pracovných dní. Ak lekár pošle návrh elektronicky cez Dôvera lekárom, odpoveď bude o 24 hodín. Ak návrh zaslal lekár elektronicky cez Dôvera lekárom, odpoveď bude o 24 hodín. Ak ho lekár pošle z iného medicínskeho softvéru, návrh vyhodnotí poisťovňa v priebehu 5 pracovných dní.
Dôležité upozornenia a lehoty na doručenie žiadostí o kúpeľnú liečbu
Žiadosť od lekára je potrebné doručiť do poisťovne minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. Ide o legislatívne stanovenú lehotu, ktorá ma zabezpečiť potrebný čas na liečbu.
- Príklad: Operácia výmena bedrového kĺbu bola 31.12.2024, nárok na liečbu je do 12 mesiacov od operácie, teda žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11.2025.
- Príklad: Ak ide o detské indikačné skupiny, ktoré sú pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami, tak je potrebné návrh na kúpele doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
- Príklad: Ak ide o indikačnú skupinu, ktorá hovorí o lehote do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby, teda ak udalosť nastala 7.1.2025, návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.2025.
Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do zdravotnej poisťovne. Lehoty na spracovanie dokumentov sú orientačné. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov uvedených v žiadosti môže dôjsť k zdržaniu a oneskoreniu prisľúbeného termínu schválenia žiadosti.